Dar cred că aceasta este o abdicare de la jurămintele pe care le-am făcut noi, medicii.

— ben goldacre (@bengoldacre) 30 ianuarie 2013

Cărtălașii care invocă probleme în farmacie mă fac să râd. DEFECTELE ÎN PROIECTAREA AEROVIUNILOR NU DEVEDĂ EXISTENȚA COVOARELOR MAGICE.

— ben goldacre (@bengoldacre) 31 ianuarie 2013

Cu alte cuvinte, doar pentru că există probleme cu dezvoltarea medicamentelor și modul în care marea farmacie gestionează studiile de medicamente nu înseamnă că metodele pseudoștiințifice ale CAM și medicina integrativă „funcționează”. Doar pentru că, așa cum demonstrează dr. Katz, un medicament purificat (coenzima Q10) ar putea fi eficient în prevenirea decesului din cauza insuficienței cardiace congestive și pentru că studiile clinice care nu au găsit un beneficiu cu un deceniu în urmă au fost mici, asta nu înseamnă „integrativ”. medicina” este valabilă și nici nu înseamnă că plantele funcționează. Astfel de pretenții sunt non-sequiturs. De fapt, chiar îl provoc pe dr. Katz de ce coenzima Q10 ar trebui să fie numită „alternativă” sau „integrativă”. Dacă funcționează, este o medicină bazată pe știință. Pentru a întoarce cuvintele Dr. Katz asupra lui, nu contează de unde a venit sau dacă este natural. De asemenea, aș mai susține că, deoarece este o substanță chimică purificată și care este luată ca un medicament, coenzima Q10, așa cum este utilizată pentru tratarea insuficienței cardiace congestive, ar trebui să fie considerată un medicament, la fel ca beta-blocantele.

În orice caz, răspunsul la pharma nu este să concluzioneze că medicina integrativă funcționează, ci să lucreze la rezolvarea problemelor cu farma, publicarea de studii clinice și finanțarea cercetării, așa cum își face partea lui Ben Goldacre. Cu alte cuvinte, dacă sunteți de acord că există o problemă cu distribuirea fondurilor de cercetare în această țară, nu trebuie să concluzionați că cercetarea în remediile CAM este „suprimată” sau ignorată, deoarece farma nu poate face bani din lor. Inima metaforei torturate a doctorului Katz pare să fie că banii sunt „biciul” care conduce ceea ce este studiat, ducând la inversarea căruței și calului – sau ceva de genul. Este o metaforă destul de incoerentă. Cu toate acestea, lăsând deoparte metafora ciudată a doctorului Katz, aș spune că este exact opusul dacă îl priviți ca un raport dintre finanțare și promisiune (dacă ar fi posibil să cuantificăm promisiunea). Având în vedere cât de incredibil de neplauzibile sunt multe tratamente CAM (mai multe despre asta mai târziu), suma de bani cheltuită pentru ele de NCCAM și alte surse depășește cu mult orice estimare financiară rezonabilă a valorilor rezultatelor pozitive ale cercetării. Într-adevăr, studierea unor astfel de remedii fără dovezi preclinice convingătoare înseamnă într-adevăr să puneți căruța proverbială înaintea calului. Indiferent dacă ideologia (sub forma acceptării crescânde a gândirii magice CAM) sau banii de la Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă sau Bravewell sunt „biciul” contează puțin. Căruța a fost pusă înaintea calului.

Al treilea argument al doctorului Katz este și un om de paie masiv:

Deciziile clinice sunt ușoare dacă se știe că un tratament este periculos și ineficient, sau se știe că este sigur și eficient. Dar ce se întâmplă dacă un anumit pacient a încercat toate remediile cel mai bine susținute de studiile clinice randomizate, dar a refuzat „încăpățânat” să se comporte așa cum recomandă manualele și nu a reușit să se îmbunătățească? Sau ce se întâmplă dacă un pacient pur și simplu nu poate tolera tratamentele cu cele mai importante dovezi? O opțiune este să îi spui unui astfel de pacient: Ne vedem! Dar cred că aceasta este o abdicare de la jurămintele pe care le-am făcut noi, medicii. Când situația devine grea, suntem cel mai obligați să luăm pacienții noștri de mână, nu să le luăm la revedere.

Vezi la ce ma refer? Nimeni – și mă refer la nimeni – aici nu pledează pentru abandonarea pacientului care nu reușește să se facă bine atunci când este tratat cu tratamente bazate pe știință și dovezi. Gândirea doctorului Katz este într-adevăr tulbure, așa cum a descris Kimball Atwood cu atâta timp în urmă. Într-adevăr, dacă cineva prezintă aici gândirea alb-negru, el este. Pentru el, dacă medicina „convențională” bazată pe știință și dovezi nu poate ajuta un pacient, alegerea este între abandonarea pacientului și îmbrățișarea șarlamătului. Aceasta este o falsă dilemă în care dr. Katz reprezintă acceptarea șarlamănării ca singura altă opțiune, în afară de a lăsa pacientul în voia sa. De fapt, dr. Katz chiar o face mai explicită aici:

Medicina Integrativă nu ar trebui să implice o alegere între utilizarea responsabilă a dovezilor și receptivitatea la nevoile tuturor pacienților. Ar trebui să combine cele două. Ar trebui să facem tot ce putem cu dovezile pe care le avem, dar să recunoaștem că dovezile de înaltă calitate pot începe să scadă înainte ca simptomele pacientului nostru să înceapă să se rezolve. Ar trebui să ne hotărâm să confruntăm această provocare cu pacienții noștri, nu să-i lăsăm să se descurce singuri.

Din nou, nimeni https://produsrecenzie.top/ – și mă refer la nimeni – nu argumentează că EBM sau SBM înseamnă alegerea între utilizarea responsabilă a dovezilor și receptivitatea la nevoile pacienților. Aceasta este doar o dihotomie falsă convenabilă, pe care dr. Katz o folosește pentru a justifica acceptarea șarlatului și pentru a-i picta pe susținătorii SBM drept niște nenorociți fără inimă cărora le pasă mai mult de dovezi decât de pacienții reali. Dr. Atwood a avut un răspuns bun pentru astfel de argumente, și anume că un rol major al medicului este cel de expert consultant și că moral suntem obligați să oferim recomandări care au rădăcini în dovezi și știință, nu în magie și superstiție. Cu alte cuvinte, suntem obligați să spunem adevărul despre știința din spatele intervențiilor pe care le propunem. Mai mult decât atât, practic nu există situații în care CAM sau „medicina integrativă” să fie singura opțiune rămasă, dar Dr. Katz descrie în mod destul de conștient alegerea astfel, ca negru sau alb, întrucât CAM fiind „singura” alegere după eșecul EBM. pentru un pacient. Este un gambit pe care l-a folosit de multe ori înainte. Într-adevăr, el se înfățișează ca fiind „condus la” medicina integrativă” de această dilemă, în timp ce se portretizează ca fiind total dedicat științei, o proclamație ciudată, având în vedere unele dintre declarațiile sale anterioare.

Poate că cel mai faimos dintre acestea a avut loc acum câțiva ani, rezultând într-un citat care a atras atenția multor oameni, inclusiv pe a mea:

Cred că trebuie să privim dincolo de rezultatele RCT pentru a aborda nevoile pacienților de astăzi și, pentru a face asta, am ajuns la conceptul unei forme mai fluide de dovezi decât am absorbit mulți dintre noi din educația noastră medicală… [Referitor la o anecdotă răbdătoare, a continuat dr. Katz.] Acum, nu vă vrem să luați narcotice mai mult decât doriți să fiți pe narcotice. Am inițiat un curs de acupunctură și în următoarele două-trei luni l-am înțărcat de la narcotice. Nu a avut dureri la acupunctură și, ulterior, a trecut la homeopatie. Acum, nu-mi pasă să intru într-o discuție despre cum sau chiar dacă homeopatia funcționează, dar acest tip încercase totul.

[…]

Și dovezile anecdotice că homeopatia ar putea fi eficientă au fost aduse de medicii naturisti. Noi am încercat. A mers.

Desigur, dr. Katz a neglijat să descrie exact cum știa că „a funcționat” intervenția sa de acupunctură și homeopatie, și anume dovezi anecdotice care, așa cum am văzut de multe ori pe acest blog, sunt incredibil de predispuse la interpretare greșită prin regresie la medie și corelația confuză cu cauzalitatea, datorită unui număr de ciudatenii cognitive pe care oamenii le împărtășim cu toții. Într-adevăr, știința în sine, nu doar medicina bazată pe știință, este concepută pentru a minimiza efectele acestor ciudatenii. Ca răspuns la critici, dr. Katz a mers și mai departe:

Am învățat devotamentul pentru practica bazată pe dovezi de la profesorii și colegii mei profesioniști; Am fost împins către medicina integrativă de nevoile pacienților mei.

Aceasta a fost din 2008. Dr. Katz a folosit aceeași dihotomie falsă de aproape șase ani acum, minim, și cu siguranță mult mai mult. Este, de asemenea, foarte mult o viziune postmodernistă, în care dr. Katz vede știința ca nimic mai mult decât o altă „narațiune” pe care o poate abandona atunci când percepe nevoia pacientului său care îl determină să facă acest lucru. Acestea sunt distorsiuni subtile ale limbajului care sunt foarte puternice și incredibil de utile pentru susținătorii CAM. RCT-urile, „ceea ce știm noi” și știința sunt toate combinate ca și cum ar însemna același lucru, ceea ce duce la o dihotomie falsă în care singura alegere când se ajunge la marginile a ceea ce ne spun RCT-urile este să ne bazăm pe anecdote, mărturii și alte forme de „dovezi” nesigure și subiective pentru a justifica alegerea unor modalități de tratament neștiințifice, chiar și pseudoștiințe abjecte precum homeopatia. Este dilema din centrul medicinei alternative (și, nu faceți greșeli, „medicina integrativă” nu este altceva decât „integrarea” medicinei alternative în medicina bazată pe știință).

Deosebit de contradictorie este această afirmație:

Lucrarea la care se face referire este un pic uimitor de woo. În ea, dr. Katz încearcă să argumenteze că argumentul neplauzibilității (adică, atunci când susținem că modalități precum medicina energetică și homeopatia sunt neplauzibile până la punctul de a fi, pentru toate scopurile practice, imposibile numai din motive de știință fundamentală, deoarece încalcă multiple puturi). -legile stabilite ale fizicii și chimiei și „energia” în medicina energetică nu a fost niciodată detectată) nu este atât de persuasivă. El începe prin a descrie organismele ca fiind alcătuite din molecule, care sunt alcătuite din atomi, care sunt alcătuite din particule subatomice, și cum toată materia este în mare parte spațiu gol, astfel încât atunci când doi oameni își strâng mâna, nu se „ating” de fapt. unul pe altul, deși ei o percep așa. Suntem astfel „electromagnetici”. (Pentru mine mi se pare cuantic.) Folosind un limbaj și înfloriri care nu ar fi deplasate în actualizarea lui Neil deGrasse Tyson despre Cosmos (de fapt, îmi amintesc recent un segment care spunea în esență același lucru despre două ființe umane care se ating reciproc) , Dr. Katz se minunează de acest lucru, în special de cât de uimitor de neplauzibil i se pare, și apoi întoarce știința pe cap pentru a face un argument masiv din acea minune și aparent neplauzibilitate. După ce a descris cât de „inexplicabile” consideră că existența și conștiința noastră sunt, Dr. Katz scrie apoi:

Nu aș nega improbabilitatea influenței terapeutice a neatingerii și nici nu aș contesta improbabilitatea mesajelor de vindecare lăsate în urmă de moleculele diluate din soluție. Dar odată ce recunoaștem că puțin poate fi mai puțin probabil sau uimitor de neplauzibil decât o strângere de mână, subiectul plauzibilității trebuie abordat cu un scop mai mare. Nu înțeleg homeopatia și nu cred în ea în sine. Mi se pare inexplicabil și exagerat, dar poate puțin mai puțin decât experiența unei mângâieri și incalculabil mai puțin decât existența noastră.

Noi suntem. Prin urmare, cred că trebuie să fim plauzibili. Dar sincer, nu văd cum.

Asta e corect. Existam si existenta noastra este neplauzibila pentru Dr. Katz; deci homeopatia și medicina energetică, pe cât de neplauzibile sunt pe baza științei, poate că nu sunt atât de neplauzibile până la urmă, cel puțin nu pentru Dr. Katz. Și tocmai atunci când crezi că nu poate deveni mai fulger decât atât, dr. Katz aduce ideea acasă:

Ne trăim viețile în limitele percepției care nu sunt decât un strat subțire a ceea ce este. Ei bine, unde realitatea se întâlnește cu piatra de bază, sistemele solare, software-ul și sushi sunt aceleași. Acest lucru depășește cu mult ridicarea capacului din cutia Pandorei; deschide pereții cartonului lui Descartes. Este o recunoaștere că tu și cu mine, capacul și cutia, poetul și pagina, mitul și matematica, Pandora și Descartes suntem aceleași lucruri și nu este nimic mare pentru niciunul dintre noi.

Eu scriu, voi citiți și noi gândim – și, prin urmare, se pare că suntem. Dar faptul că suntem este un adevărat atac asupra plauzibilității. Ceea ce credem că suntem este doar ceea ce percepem că suntem.

Prin urmare, homeopatia și medicina energetică nu sunt plauzibile, sceptici urât! Q.E.D. Oh, și toți suntem făcuți din chestii de stele, de asemenea; așa că homeopatia și medicina energetică trebuie să funcționeze. Acesta este cu adevărat miezul argumentului Dr. Katz împotriva respingerii afirmațiilor neplauzibile/imposibile din punct de vedere științific. E chiar atât de rău.

În cele din urmă, dr. Katz pare foarte frustrat și nefericit – și, da, defensiv. La un moment dat în postarea sa, el se plânge că i-a fost „dureros de clar” că „nu poate face pe toți mai buni” și „medicina modernă nu i-ar putea face pe toți mai buni”. Și este adevărat. Cele mai multe dintre afecțiunile de care se îngrijesc în mod obișnuit medicii interniști nu sunt vindecabile, dar acesta nu este un motiv pentru a îmbrățișa gândirea magică, așa cum face Dr. Katz. De asemenea, mărturisesc că acesta este motivul pentru care am intrat în operație mai degrabă decât în medicină internă. După ce inițial plănuiam să intru în medicină internă, la facultatea de medicină am descoperit că, din punct de vedere al personalității, nu eram potrivit pentru a gestiona boli cronice fără tratament, cum ar fi diabetul, hipertensiunea, bolile de inimă și altele asemenea, deși admir foarte mult medicii de îngrijire primară care pot face acest lucru bine. nu am putut; așa că am intrat într-o specialitate în care tăierea unei tumori este de obicei curativă. Cu alte cuvinte, în colaborare cu medici oncologi și radioterapii, sunt în poziția fericită de a putea face ca marea majoritate a pacienților pe care îi văd mai bine. Personal, mă întreb dacă Katz ar fi fost mai fericit și mai puțin atras de medicina cvartademică dacă ar fi ales o altă specialitate, una nu atât de implicată în îngrijirea bolilor cronice degenerative ca medicina internă.

Poate că nu ar fi ajuns la concluzia că singurul mod în care îi poate ajuta pe pacienții pe care nu îi poate vindeca este să abandoneze știința sub pretextul că este științific. Este o falsă dilemă care îi determină pe prea mulți medici să-și abandoneze și abilitățile de gândire critică.

ADENDUM: Steve Novella a disecat și articolul doctorului Katz.

Autor

David Gorski

Informațiile complete ale Dr. Gorski pot fi găsite aici, împreună cu informații pentru pacienți.David H. Gorski, MD, PhD, FACS este chirurg oncolog la Institutul de Cancer Barbara Ann Karmanos specializat în chirurgia cancerului de sân, unde servește și ca medic de legătură al Colegiului American de Chirurgii Comitetului pentru Cancer, precum și profesor asociat de chirurgie. și membru al facultății programului de absolvire în biologie a cancerului de la Wayne State University. Dacă sunteți un potențial pacient și ați găsit această pagină printr-o căutare pe Google, vă rugăm să consultați informațiile biografice ale Dr. Gorski, declinările de responsabilitate cu privire la scrierile sale și notificarea pacienților aici.

Ar trebui să respectăm autoritatea lui David Katz?

Lui David Katz nu ne place prea mult aici la Science-Based Medicine. Sincer, nu pot spune că îl învinuiesc prea mult. Am fost foarte critici față de scrierile și discursurile sale de-a lungul anilor, datând încă de la deconstrucția de către Steve Novella a uneia dintre declarațiile mai infame ale Dr. Katz despre utilizarea unui „concept mai fluid al dovezilor” la caracterizarea de către Kimball Atwood a logicii sale torturate la sublinierea mea că argumentele sale se rezumă adesea la o falsă dihotomie fie a abandonului științei, fie a pacienților.

Săptămâna trecută, Jann Bellamy și-a făcut treaba grozavă obișnuită discutând despre un supliment special nefericit al Jurnalului American de Medicină Preventivă (AJPM) intitulat Integrative Medicine in Preventive Medicine Education. Acest supliment a inclus articole care sintetizează rezultatele proiectului numit IMPriME (Medicina Integrată în Educația în Medicină Preventivă), finanțat de Administrația pentru Resursele și Serviciile de Sănătate (HRSA), pentru a promova includerea „medicinei integrative” în programele de rezidențiat în Medicină Preventivă.